Was muss in einer Patientenakte dokumentiert werden?

• Anamnese.
• Diagnosen.
• Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse.
• Laborergebnisse.
• Befunde.
• Therapien, verordnete Medikamente, Eingriffe und deren Wirkungen.
• unerwartete Zwischenfälle während einer Behandlung.
• Aufklärungen und Einwilligungen.

1. akute Vorkommnisse und aktuelle Ereignisse (Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten) nach dem Schema „Vorfall-Handlung-Ergebnis“,
2. Abweichungen vom Pflegeplan,
3. Pflegeerfolge / Misserfolge,
4. Erfolge / Misserfolge bei Betreuungsleistungen,

Was nicht dokumentiert ist gilt als nicht gemacht?

Im Fokus des 10. Wiener Symposiums zum Wirtschafts- und Finanzstrafrecht stehen der Wandel des Informationsflusses und die gesetzliche Pflicht insbesondere für Entscheidungsträger, Prozesse nachvollziehbar zu dokumentieren.

Welche fünf großen Gruppen von Daten sind in einer Krankenakte enthalten?

Wer muss dokumentieren?

Mit Verkündung des Patientenrechtegesetzes am 26.02.2013 hat die ärztliche Dokumentationspflicht Einzug in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) gefunden. Und zwar in § 630 f BGB. Ärzte sind nunmehr verpflichtet, für die Behandlung Wesentliches zu dokumentieren.

Was ist eine Dokumentationspflicht?

Der Arzt hat die Pflicht jede Behandlung schriftlich zu dokumentieren. Die Dokumentationspflicht umfasst dabei die Pflicht des Arztes, alle Beweisstücke, die er oder eine seiner Hilfspersonen im Rahmen der Behandlung eines Patienten selbst erzeugt oder von einem Dritten erhalten hat, zusammenzustellen.

Wer darf Patientenakte anfordern?

Dürfen Dritte meine Patientenakte einsehen? Egal, ob Ehepartner, Mutter, Sohn, Schwester, Freund oder gar Rechtsanwalt: Andere Personen haben kein Recht, Ihre Patientenakte einzusehen. Der Arzt darf ihnen den Einblick in die Akte nur gewähren, wenn Sie als Patient Ihre Einwilligung dazu geben.

Kann ein Arzt die Herausgabe der Patientenakte verweigern?

Besteht ein Anspruch auf Herausgabe des Originals der Patientenakte an den Patienten? Nein, grundsätzlich nicht. Ein Arzt ist verpflichtet, im Interesse der Beweissicherung eine Dokumentation der ärztlichen Behandlung seiner Patienten zu führen und diese zumindest 10 Jahre aufzubewahren.

Ist die ePA Pflicht?

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen schon seit Anfang 2021 ihren Versicherten auf Wunsch eine ePA bereitstellen. Die Praxen wiederum müssen ab Juli 2021 alle ePAs lesen und befüllen können. Praxen, die dazu nicht in der Lage sind, müssen mit einer Honorarkürzung rechnen, in Höhe von einem Prozent.

Welche Folgen kann eine nicht ordnungsgemäße Dokumentation haben?

Fehlt dagegen der erforderliche Hinweis in der Dokumentation, so kann an die Verletzung der Dokumentationspflicht Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr geknüpft werden. Folgerichtig ist somit auch die Beweissicherung ein legitimer und erforderlicher Zweck der Dokumentation.

Warum muss man dokumentieren?

Es dient dazu, sich selbst oder andere an etwas zu erinnern, Informationen anderen mitzuteilen (Kommunikation) sowie Entscheidungen abzuleiten, zu rechtfertigen oder zu analysieren. In diesem Sinn ist Wiederfinden das gleiche wie Benutzen der dokumentierten Informationen.

Was ist eine patientendokumentation?

Die Patientendokumentation dient als Grundlage für verschiedene Arbeitsabläufe in Arztpraxen. Sie ist nicht nur wichtig für die Abrechnungen, sondern wird auch als Beurteilungsquelle herangezogen, wenn dem Praxisinhaber beispielsweise ärztliche Fehler bei der Patientenbehandlung unterstellt werden.

Warum ist die Dokumentationspflicht so wichtig?

Weiterer Zweck der Dokumentation ist die Wahrung der Persönlichkeitsrechte der Patienten, denen gegenüber Rechenschaft über den Behandlungsablauf gegeben werden kann. Schließlich dient eine ordnungsgemäße Dokumentation der Beweissicherung, beispielsweise im Falle des Vorwurfs einer fehlerhaften Behandlung.

Warum zeitnah dokumentieren?

Ohne eine schriftliche Dokumentation kann die erforderliche Qualität der Behandlung und Pflege nicht sichergestellt werden. Deshalb ist die schriftliche Dokumentation der ärztlichen und pflegerischen Leistung eine unabdingbare therapeutische Pflicht.

Hat die Krankenkasse alle Diagnosen?

Patienten können bei der Krankenkasse auch die gespeicherten Diagnosen erfragen. In Paragraph 630g BGB – Einsichtnahme in die Patientenakte – ist geregelt, dass Patienten jederzeit ihre Krankenakte einsehen können. Wem das allein nicht reicht, der kann sogar eine Kopie der Akte erhalten.

Was ist die aktuelle Anamnese?

Die Fragen, die sich auf die Beschwerden beziehen, die den Patienten zum Arzt geführt haben, werden als "Spezielle Anamnese" oder "Aktuelle Anamnese" zusammen gefasst. Alle Angaben, die nicht unmittelbar mit den Beschwerden zusammen hängen, sind Bestandteil der "Allgemeinen Anamnese" (AA).

Was kostet eine Kopie der Patientenakte?

Muss ich die Kopien bezahlen? Nach der Regelung im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) müssen Sie die Kopien bezahlen. Die Kosten pro Seite dürfen bei maximal 50 Cent für die ersten 50 Seiten und 15 Cent für jede weitere Seite liegen.

Wie muss eine ärztliche Anordnung aussehen?

Grundsätzlich muss eine ärztliche Anordnung schriftlich und mit Unterschrift erfolgen. Bestehen Sie daher auf eine schriftliche Anordnung, denn was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht verordnet!

Welche rechtlichen Anforderungen müssen wir in der Arbeit mit der Dokumentation beachten?

Pflicht: schriftliche Dokumentation

Ohne eine schriftliche Dokumentation kann die erforderliche Qualität der Behandlung und Pflege nicht sichergestellt werden. Deshalb ist die schriftliche Dokumentation der ärztlichen und pflegerischen Leistung eine unabdingbare therapeutische Pflicht.

Wie Befülle ich die elektronische Patientenakte?

Beim nächsten Arztbesuch kann ein Versicherter so seine elektronische Patientenakte ganz einfach vom Praxisteam über das Kartenterminal befüllen lassen. Beim ersten Befüllen kann Unterstützung vom Arzt eingefordert werden. Allerdings ist dafür eine Gesundheitskarte der „neuen Generation“ nötig.

Wer füllt die ePA?

Wie können Patientinnen und Patienten die ePA befüllen? Die ePA wird von den Krankenkassen seit dem 1. Januar 2021 zusammen mit einer App bereitgestellt. Mit dieser App können die Patientinnen und Patienten ihre ePA mit Dokumenten, Arztbriefen, Befunden etc.

Wie kann ein Patient die ePA befüllen?

Der Patient besitzt die Datenhoheit über die ePA. Er kann Dokumente eigenständig hochladen und hat gegenüber Ärztinnen und Ärzten Anspruch auf Befüllung und Pflege der ePA im aktuellen Behandlungskontext. Arztpraxen müssen nach § 341 Abs. 6 SGB V seit dem 01.07.2021 in der Lage sein, die ePA zu nutzen und zu befüllen.